рак щитовидный железа

СЛУЧАЙНО ВЫЯВЛЯЕМЫЕ УЗЕЛКОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ УЗЕЛКОВ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМИ МЕТОДАМИ Г.Х. Тан, Х. Гариб СЛУЧАЙНО ВЫЯВЛЯЕМЫЕ УЗЕЛКОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ УЗЕЛКОВ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМИ МЕТОДАМИ Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Tan G.H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997;126:226—31. Цель Использование современных высокочувствительных методов визуализации позволяет выявлять многие непальпируемые узелковые образования щитовидной железы. При обнаружении этих узелков необходимо решать вопрос об их возможной злокачественной природе, однако до сих пор оптимальная стратегия ведения таких больных не разработана. Целью работы был анализ данных, включая распространенность непальпируемых узелков рак щитовидный железа частоту выявления злокачественного процесса, с последующей выработкой рекомендаций по их диагностике и лечению. Источники информации Статьи, опубликованные за прошедшие 15 лет в ведущих медицинских журналах на английском языке; отдельные статьи, опубликованные ранее; библиографические списки в учебных пособиях и руководствах. Отбор исследований Отобраны три исследования с результатами аутопсии, 11 исследований с данными ультразвуковых исследований (УЗИ) рак щитовидный железа ряд сообщений о непальпируемых узелках щитовидной железы. Выбор данных Проанализированы частота обнаружения узелковых образований при аутопсии рак щитовидный железа при серийном УЗИ; сравнительная диагностическая значимость пальпаторного обследования рак щитовидный железа УЗИ; риск развития злокачественных опухолей после облучения щитовидной железы; патогенез узелковых образований щитовидной железы; распространенность клинически нераспознанного рака. Основные результаты Распространенность непальпируемых узлов щитовидной железы, по данным аутопсии, составляет от 30 до 60%. В исследованиях, сравнивающих диагностические возможности пальпации рак щитовидный железа визуализации щитовидной железы, распространенность их варьирует от 13 до 50%, рак щитовидный железа при проспективном обследовании случайной выборки больных — от 19 до 67%. Частота выявления злокачественного процесса в необлученной щитовидной железе составляет от 0,45 до 13% (3,9±4,1%). Выводы УЗИ с высоким разрешением достаточно чувствительно для обнаружения мелких, непальпируемых узелков щитовидной железы. В большинстве своем эти узелковые образования являются доброкачественными. У большей части больных со случайно обнаруженными непальпируемыми узелками дальнейшее наблюдение может ограничиваться пальпаторным обследованием. В Северной Америке частота обнаружения узелков щитовидной железы методом пальпации равна 0,1% в год, рак щитовидный железа распространенность этих образований в популяции — 4—7%. Они чаще встречаются у женщин в пожилом возрасте, в областях с дефицитом йода, после облучения [1]. Большинство узелков щитовидной железы являются доброкачественными, и в настоящее время предпочтение отдается неинвазивным диагностическим методам. Наиболее точным методом для дифференциальной дагностики доброкачественных рак щитовидный железа злокачественных узелков признана тонкоигольная аспирационная биопсия. Доброкачественные узелки требуют только лекарственной терапии, рак щитовидный железа узелки с высоким риском наличия злокачественного процесса — хирургической резекции [1]. За прошедшее десятилетие в результате технологического прогресса повысилась чувствительность многих визуализирующих методов, что позволило обнаруживать не проявляющиеся клинически узелковые образования надпочечников, гипофиза рак щитовидный железа щитовидной железы [2—4]. Все более широко используемое УЗИ высокого разрешения привело к выявлению непальпируемых узелков щитовидной железы даже при УЗИ области шеи, проводимом по другим показаниям [2]. Наличие одного или более узелков в щитовидной железе в отсутствии каких-либо клинических проявлений заставляет думать об их злокачественной природе и ставит перед врачом рак щитовидный железа больным сложный вопрос о необходимости лечения. Эти образования слишком малы, чтобы их можно было пропальпировать, и обнаруживаются они лишь случайно при УЗИ. При обнаружении пальпируемых узелков большинство специалистов рекомендуют применять тонкоигольную аспирационную биопсию, но до сих пор нет единого мнения относительно оптимальной диагностической тактики при выявлении непальпируемых узелков. Проанализировав распространенность рак щитовидный железа клиническое значение случайно обнаруживаемых непальпируемых узелков щитовидной железы, мы предлагаем практический подход к ведению таких пациентов. Источники информации Были рассмотрены статьи по данной тематике, опубликованные в ведущих медицинских журналах на английском языке в течение предыдущих 15 лет. Были также проанализированы результаты проспективных рак щитовидный железа ретроспективных исследований, в которых оценивалась распространенность непальпируемых узелков щитовидной железы, случайно обнаруженных при УЗИ области шеи, при визуализации щитовидной железы другими методами, назначаемыми как по поводу ее заболеваний, так рак щитовидный железа по другим причинам, рак щитовидный железа также данные аутопсий. Стратегия поиска Для просмотра медицинской литературы, изданной за прошедшие 15 лет, использовались MEDLINE, Current Contents, Sciences Edition рак щитовидный железа другие компьютеризированные базы данных. Поиск осуществляли по ключевым словам: "узелковое образование щитовидной железы" и "узелковый зоб", "скрытый", "случайно обнаруживаемый", "непальпирумый" и "неожиданный". Был получен полный текст статей, удовлетворявших указанным критериям. Рассмотрены также статьи, цитируемые в отобранных работах. Чтобы сформулировать нашу схему ведения больных с непальпируемыми узелками щитовидной железы, мы расширили поиск, дополнив перечисленные выше ключевые слова словами "опухоли щитовидной железы". Выбор данных После просмотра каждой из найденных статей были отобраны наиболее подходящие. Всего было проанализировано 135 статей рак щитовидный железа резюме. Три статьи сообщали о результатах аутопсии, 11 — о результатах УЗИ (либо в сравнении с пальпаторным обследованием, либо как части проспективных исследований в определенной популяции). В одном исследовании сравнивались результаты сцинтиграфии рак щитовидный железа пальпаторного обследования. Кроме того, были рассмотрены несколько сообщений о риске развития злокачественных опухолей после облучения щитовидной железы, о патогенезе доброкачественных узелковых образований, о распространенности клинически нераспознанного рака щитовидной железы. Эти статьи легли в основу наших рекомендаций по ведению пациентов со случайно выявленными узелками щитовидной железы. Основные результаты Достоверность клинического обследования Поскольку щитовидная железа расположена поверхностно, она легко пальпируется. Существуют разногласия относительно того, пальпировать ли ее находясь за спиной или перед лицом пациента, и относительно наилучшей системы описания размеров щитовидной железы — основанной на оценке веса или других показателей, например, видимого на глаз ее увеличения [5]. Однако специальных исследований, сравнивающих результаты различных методов обследования или определения размеров щитовидной железы, не проводилось, поэтому трудно рекомендовать какой-то один из них [6, 7]. Большинство узелков диаметром 1 см или больше можно пропальпировать. При тщательном обследовании необходимо определить размер, форму рак щитовидный железа консистенцию железы, количество, размер и консистенцию любых узелков в ней. Узелки, расположенные в глубине или на задней поверхности железы, пальпировать труднее, чем расположенные на передней поверхности [2]. У больных с короткой толстой шеей узелки иногда чрезвычайно трудно обнаружить. Кроме того, даже опытные рак щитовидный железа вниматель ные врачи могут не обнаружить узелки менее 1 см в диаметре [8]. В исследовании А. Brander et al. [2] половина узелков, обнаруженных при УЗИ, не была выявлена при клиническом обследовании; приблизительно одна треть непропальпированных узелков была больше 2 см в диаметре. У больных с тонкой шеей видимая на глаз щитовидная железа нормальных размеров может быть расценена врачом как патологически увеличенная [5]. Результат пальпаторного исследования щитовидной железы в значительной степени зависит от опыта. В двух исследованиях оценивали различия в результатах обследования, проводимого различными врачами. А. Brander et al. [2] обнаружили высокую степень согласия в результатах оценки разными клиницистами размеров щитовидной железы рак щитовидный железа наличия узелков в ней. Большинство исследований было выполнено опытными терапевтами, рак щитовидный железа часть - начинающими врачами. С другой стороны, F.J. Veith et al. [9] показали, что в одной трети случаев данные разных врачей относительно числа имеющихся узелков не совпадали. В другом исследовании [10] различия в результатах обследования были меньше среди более опытных врачей, чем среди начинающих. Мы не нашли работ, в которых бы сравнивались результаты пальпации, выполняемой узкими специалистами-эндокринологами рак щитовидный железа врачами общей практики. Таким образом, клиническое пальпаторное обследование не может считаться достаточно точным методом оценки состояния щитовидной железы, его достоверность зависит от размера и местоположения узелка, размера рак щитовидный железа формы шеи, опыта врача. В одном из исследований [11] показано, что чувствительность пальпаторного метода при определении размеров рак щитовидный железа узлов щитовидной железы составляет 38%. Данные аутопсии В 1955 г. J.D. Mortensen et al. [12] провели аутопсию щитовидных желез 821 больного в клинике Мейо. Все эти железы при клиническом обследовании расценивались как нормальные. Авторы сообщили, что 406 (49,5%) желез содержали один узелок или более; из них 306 (37,3%) были многоузелковы ми, рак щитовидный железа в 100 (12,2%) имелся единственный узелок. Из 406 желез с узелками в 144 (35,5%) узелки были более 2,0 см в диаметре. L. Hermanson et al. [13] провели аутопсию щитовидных желез у 200 больных с узловатым зобом рак щитовидный железа у 190 больных сравнили ее результаты с клинической оценкой узловатости щитовидной железы. Из 137 больных с единичными, по данным клинического обследования, узелками у 43 (31%) при исследовании определялось несколько узелков. По данным A.W. Furmanchuk et al. [14], из 215 больных, не имевших заболеваний щитовидной железы, у 70 (32,5%) при аутопсии в щитовидных железах обнаружены узелки. Результаты визуализации щитовидной железы Современная технология УЗИ позволяет получать изображение щитовидной железы с высоким разрешением, более точное, чем при использова нии других методов визуализации или клинического обследования [8, 15, 16]. УЗИ безопасно, достаточно чувствительно рак щитовидный железа способно выявлять в паренхиме щитовидной железы узелки от 1 до 3 мм в диаметре [17]. J.F. Katz et al. [18] оценивали точность результатов УЗИ 28 щитовидных желез, изученных затем при аутопсии. Корреляция результатов двух методов была хорошей; чувствительность УЗИ равнялась 89%, а специфичность — 84%. G.H. Tan et al. [8] недавно сообщили, что при УЗИ 151 больного с определяемым клинически единичным узелком щитовидной железы у 73 (48%) выявлялись и другие узелки (табл. 1). Среди этих больных у 49 (67%) имелись два узелка, рак щитовидный железа у 24 (33%) — три узелка или более, которые не были обнаружены при клиническом обследовании. По данным G.H. Tan et al., размер 89% пальпируемых узелков равнялся 1 см или больше. У 72% больных, имевших более одного узелка, диаметр непальпируемых узелков был меньше 1 см. Таблица 1. Частота обнаружения при УЗИ дополнительных узелков щитовидной железы у больных с единичным пальпируемым узелком В ретроспективном анализе А. Brander et al. [2] сопоставили результаты клинического обследования с данными УЗИ рак щитовидный железа показали, что из 32 больных с "единичными" узелками, определяемыми клинически, только у 12 (38%) они были действительно единичными при УЗИ; 15 (47%) больных имели несколько узелков, рак щитовидный железа у 5 щитовидная железа не была изменена. А. Brander et al. так же, как рак щитовидный железа G.H. Tan et al., отметили, что диаметр большинства непальпируемых узелков был меньше 1 см. J. Walker et al. [19] сообщили, что из 200 больных с узелками, которые при клиническом обследовании были расценены как единичные, у 39 (20%) при УЗИ выявлено более одного узелка. J. Arnold et al. [20] оценивали чувствительность сцинтиграфии с технецием (99mTc-пертехнетат) при диагностике узелковых образований щитовидной железы рак щитовидный железа показали, что среди больных с клинически неизмененными железами или сомнительным диагнозом у 40% сцинтиграфия выявляла один узелок или более. Из этих исследований становится ясно, что непальпируемые узелки очень часто встречаются в железах, внешне неизмененных или имеющих при клиническом обследовании единичные узелки; обнаружить их можно с помощью УЗИ рак щитовидный железа сцинтиграфии. Узелки диаметром менее 1 см при пальпации часто не определяются, если только они не расположены поверхностно. Исследования, оценивающие распространенность непальпируемых узелков В 1982 г. B.A. Carroll [21] при проведении УЗИ сонных артерий у 13% больных случайно обнаружил, по крайней мере, один узелок щитовидной железы (табл. 2). T.T. Horlocker et al. [22] обследовали с помощью УЗИ высокого разрешения (10 МГц) 1000 больных с подозрением на заболевание паращитовидных желез и у 462 (46,2%) выявили патологию щитовидной железы. Из 709 больных с внешне непораженной щитовидной железой у 290 (40,9%) при радиоизотопном сканировании была выявлена патология; узелки или опухолевидные образования обнаружены у 272 (38,4%) больных. D.D. Stark et al. [23] сообщили об аналогичной распространенности (40%) непальпируемых узелков щитовидной железы у больных с гиперпаратиреозом. В недавнем проспективном исследовании распространенности бессимптомных узелков щитовидной железы среди населения Северной Америки [24] из 100 обследован ных только 33 (33%) имели при УЗИ неизмененную щитовидную железу. Среди 67 (67%) больных с узелковыми образованиями у 30 (45%) обнаруживали более одного узелка, рак щитовидный железа у 15 (22%) — единичные узелки. Таблица 2. Распространенность узелков щитовидной железы, случайно выявляемых при УЗИ В трех исследованиях, выполненных не в США, распространенность случайно выявляемых узелков щитовидной железы была ниже. А. Brander et al. [25] в Финляндии обнаружил их у 27% обследованных, J. Woestyn et al. [26] в Бельгии — у 19%, рак щитовидный железа E. Tomimori et al. [27] в Бразилии — у 17% обследованных. Возможными причинами этих различий могут быть генетические факторы, потребление йода рак щитовидный железа демографические особенности. Частота выявления злокачественного процесса в случайно обнаруживаемых узелковых образованиях Мы не нашли сообщений о проспективных исследованиях, в которых оценивались бы клинические исходы у больных с непальпируемыми узелками щитовидной железы. В исследовании J.D. Mortensen et al. [12] при аутопсии узелки чаще классифицировались как доброкачественные, только 4,2% желез содержали злокачественные узелки. L. Hermanson et al. [13] среди 200 узелков при аутопсии обнаружили только 25 (12,5%) злокачественных. R.A. Komorowski рак щитовидный железа G.A. Hanson [28] при посмертном исследовании щитовидной железы 138 больных без клинических признаков ее поражения выявили узелки со злокачественным процессом только в 3% случаев. T.T. Horlocker et al. [22] при проведении УЗИ 689 больных по поводу заболевания паращитовидных желез только у 14 (2%) обнаружили рак щитовидной железы. Среди них в 6 случаях узелки определялись пальпаторно, их средний диаметр составлял 3,0 см, рак щитовидный железа в 7 случаях были выявлены только при УЗИ (средний диаметр — 1,0 см). Кроме того, у 1 больного оказался скрытый рак, не обнаруженный рак щитовидный железа при УЗИ. Низкая частота развития злокачественного процесса была также подтверждена А. Brander et al. [25], сообщившими, что ни у одного из 30 больных, случайным образом отобранных для тонкоигольной аспирационной биопсии, не было выявлено рака щитовидной железы. Распространенность клинически нераспознанного рака щитовидной железы в США составляет от 0,45 до 13% (3,9±4,1%) [29, 30]. Подобные значения отмечены рак щитовидный железа в популяциях других стран [31—33]. У японцев, проживающих в Нагасаки, Хиросиме, Сендаи рак щитовидный железа на Гавайских островах, его распространенность варьирует от 18,9 до 28,4% [31, 34, 35]. В большинстве случаев выявляется папиллярная каруинома. В крупном исследовании F.H. Fukunaga рак щитовидный железа R. Yatani [31] из 67 случаев скрытого рака в различных популяциях все, кроме одного, случаи относились к папиллярной карциноме. Большинство больных со скрытым раком были на четвертом — седьмом десятке лет жизни; не было замечено никаких существенных половых различий [31]. Sampson et al. [29] сравнили распространенность рака щитовидной железы в Штате Миннесота с таковой в Японии и нашли, что различия по возрасту, полу рак щитовидный железа контакту с радиацией не влияли на его распространенность. Эти результаты показывают, что при обследовании на скрытый рак необходимо рассматривать географические различия, включая генетические, социальные рак щитовидный железа культурные факторы, тем более что в распространенности скрытого рака между японцами, живущими в Хиросиме рак щитовидный железа живущими на Гавайях, не было отмечено никаких различий [29]. Облучение верхней части тела способствует развитию узелковых образований в щитовидной железе [36]. Многочисленные исследования подтвердили повышенный риск малигнизации этих узелков. У 2118 больных, подвергшихся воздействию радиации рак щитовидный железа перенесших операцию, T.F. Deaconson et al. [37] в 50% случаев обнаруживали в узелках злокачественный процесс, чаще всего — папиллярную карциному. В других исследованиях частота выявления злокачественных новообразований в облученных железах составляла от 32 до 57% [36, 38]. Папиллярная карцинома протекает безболезненно и имеет благоприятный прогноз [39]. Поскольку большинство скрытых карцином щитовидной железы относятся к папиллярным рак щитовидный железа неагрессивным, тактика их лечения должна быть консервативной. Поэтому, несмотря на высокую распространенность скрытого рака щитовидной железы у японцев, не удивительно, что смертность от рака щитовидной железы невелика [29]. Возможные исходы при случайно выявляемых узелках щитовидной железы Известно, что большинство бессимптомных узелковых образований щитовидной железы имеют доброкачественную природу. K. Kuma et al. [40] недавно изучали отдаленные исходы доброкачественных узелков, не подвергавшихся лечению. У 134 больных с цитологически подтвержденными доброкачественными узелками щитовидной железы в течение 9—11 лет наблюдения большинство узелков таковыми рак щитовидный железа остались. Только 1 (0,7%) больной имел узелок, который считался доброкачественным, но за время наблюдения увеличился в размере; после хирургического иссечения в нем обнаружена папиллярная карцинома. Это свидетельствует о том, что доброкачественные узелки щитовидной железы долго не малигнизируются. Поэтому мы считаем, что течение рак щитовидный железа отдаленные исходы непальпируемых узелков рак щитовидный железа пальпируемых доброкачественных узелков будут практически одинаковы, если их оставить без лечения. Рекомендации Непальпируемые узелки щитовидной железы, случайно выявляемые при инструментальных исследованиях, обычно бывают меньше 1,5 см в диаметре. Решение вопроса о ведении таких больных представляет проблему для врача. Распространенность этих узелков в общей популяции достаточно высока. Поскольку УЗИ обладает высокой чувствительностью и применяется широко, большое количество маленьких непальпируемых узелков щитовидной железы может обнаруживаться случайно при УЗИ сонных артерий, паращитовидных желез или других исследованиях в области шеи. Кроме того, оказывается, что УЗИ позволяет выявить дополнительные узелки приблизительно у 50% больных с пальпируемыми единичными узелками. Какова же должна быть тактика ведения пациентов со случайно обнаруженными непальпируе мыми узелками? Не существует каких-либо данных о возможности их злокачественного перерождения. Большинство непальпируемых узелков при гистологическом исследовании являются доброкачественными рак щитовидный железа остаются таковыми в течение длительного времени. Результаты аутопсии рак щитовидный железа УЗИ позволяют предполагать, что менее 5% таких узелков может оказаться злокачественными. Большое расхождение между относительно высокой распространенностью непальпируемых узелков в популяции рак щитовидный железа низкой частотой выявления в них злокачественного процесса делает логичным консервативный подход. Факторами, заставляющими прибегать к более агрессивной тактике, являются наличие в анамнезе рака щитовидной железы у родственни ков, облучения шеи или головы в детстве. Ионизирующая радиация повышает распространенность доброкачественных рак щитовидный железа злокачественных узелков щитовидной железы [41]. Установлено, что 30—50% пальпируемых патологических образований в ранее облучавшихся железах являются раком щитовидной железы [39]. Большинство специалистов рекомендуют хирургическое иссечение узелков у больных, подвергавшихся облучению; однако в аналитической работе R.M. Stockwell et al. [42] показано, что стратегия "не сканировать, рак щитовидный железа обследовать повторно" несколько улучшала показатели хирургической заболеваемости рак щитовидный железа смертности по сравнению со стратегией "сканировать рак щитовидный железа решать вопрос о хирургическом вмешательстве". Влияние тонкоигольной аспирационной биопсии на ведение больных в этом анализе не рассматривалось. Аргументом в пользу более агрессивного подхода должны служить результаты УЗИ, позволяющие предположить наличие злокачественного процесса в узелке (например, снижение его эхогенности, неполный периферический ореол, нечеткие края, внутриузелковые микрокальцификаты) [8, 43, 44]. Схема ведения больных со случайно выявляемыми узелками щитовидной железы. У подвергавшихся воздействию радиации в детстве рак щитовидный железа у больных с УЗ-признаками, заставляющими заподозрить наличие злокачественной опухоли, должна проводиться тонкоигольная аспирационная биопсия. Если в биоптатах определяется злокачест венный процесс, то лечение должно быть хирургическим; за доброкачественными узелками необходимо наблюдать, провести пальпаторное обследование через 6 мес рак щитовидный железа далее ежегодно. Если узелки <1,5 см в диаметре или выглядят при УЗИ доброкачественно, достаточно раз в год пальпировать шею. У больных с облучением в анамнезе не рекомендуется широко применять методы визуализации: предпочтительна стратегия "не сканировать, рак щитовидный железа обследовать повторно" [42]. Таким образом, у большинства больных с непальпируемыми узелковыми образованиями щитовидной железы риск малигнизации низок. Кроме того, скрытые папиллярные опухоли диаметром менее 1,5 см растут медленно, рак щитовидный железа прогноз у таких больных вполне благоприятен. Поэтому с практической точки зрения рак щитовидный железа по экономическим соображениям биопсия или хирургическое иссечение всех непальпируемых узелков вряд ли необходимы. Наша стратегия ведения больных с низким риском рака щитовидной железы состоит в наблюдении за случайно выявленными узелками диаметром менее 1,5 см (см. рисунок). С другой стороны, поскольку непальпируемый папиллярный рак щитовидной железы иногда сопровождается местными или даже отдаленными метастазами, узелковое образование нельзя совсем игнорировать, необходимо тщательно наблюдать за ним. Если диаметр узелков больше 1,5 см, в анамнезе есть указания на облучение головы или шеи (особенно в детстве), или на рак щитовидной железы у родственников, если данные УЗИ позволяют заподозрить наличие злокачественной опухоли, то следующим шагом должна быть биопсия узелка под контролем УЗИ. Лечение в таких случаях должно определяться результатами цитологического исследования. Мы не сторонники назначения тироксина ни при цитологически подтвержденных доброкачественных узелках диаметром более 1,5 см, ни при узелках диаметром менее 1,5 см, выявляемых при УЗИ рак щитовидный железа не имеющих признаков малигнизации [45]. Исходя из вышеизложенного, большинство пациентов со случайно обнаруженными узелками не требуют немедленного лечения рак щитовидный железа должны наблюдаться с помощью обычного пальпаторного обследования. Биопсию надо проводить только когда эти узелки станет возможно пропальпировать. При наблюдении за пациентами дорогостоящие методы визуализации — УЗИ или радиоизотопное сканирование показаны в редких случаях. Литература 1. Rojeski M.T., Gharib H. Nodular thyroid disease. Evaluation and management. N Engl J Med 1985;313:428—36. 2. Brander A., Viikinkoski P., Tuuhea J., Voutilainen L., Kivisaari L. Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice. J Clin Ultrasound 1992;20:37—42. 3. Molitch M.E., Russell E.J. The pituitary incidentaloma. Ann Intern Med 1990;112:925—31. 4. Cook D.M., Loriaux D.L. The incidental adrenal mass. Adv Endocrinol Metab 1994;5:137—70. 5. Siminoski К. Does this patient have a goiter? JAMA 1995;273: 813—7. 6. Daniels G.H. Physical examination of the thyroid gland. In: Braverman L.E., Utiger R.D., eds. Werner and Ingbar's The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 6th ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1991:572—7. 7. Greenspan F.S. Thyroid gland. In: Greenspan F.S., Forsham P.H, eds. Basic and Clinical Endocrinology, 3rd ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1991:213—5. 8. Tan G.H., Gharib H., Reading C.C. Solitary thyroid nodule. Comparison between palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1995;155:2418—23. 9. Veith F.J., Brooks J.R., Grigsby W.P., Selenkow H.A. The nodular thyroid gland and cancer. A practical approach to the problem. N Engl J Med 1964;270:431—6. 10. Jarlov A.E., Hegedus L., Gjorup T., Hansen J.M. Observer variation in the clinical assessment of the thyroid gland. J Intern Med 1991;229:159—61. 11. Christensen S.B., Tibblin S. The reliability of the clinical examination of the thyroid gland. A prospective study of 100 consecutive patients surgically treated for hyperparathyroidism. Ann Chir Gynaecol 1985;74:151—4. 12. Mortensen J.D., Woolner L.B., Bennett W.A. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J Clin Endocrinol 1955;15:1270—80. 13. Hermanson L., Gargill S.L., Losses M.F. The treatment of nodular goiter. J Clin Endocrinol 1952;12:112—29. 14. Furmanchuk A.W., Roussak N., Ruchti C. Occult thyroid carcinomas in the region of Minsk, Belarus. An autopsy study of 215 patients. Histopathology 1993;23:319—25. 15. Solbiati L., Volterrani L., Rizzatto G., Bazzocchi M., Busilacchi P., Candiani F., et al. The thyroid gland with low uptake lesions: evaluation by ultrasound. Radiology 1985;155:187—91. 16. Stark D.D., Clark О.Н., Moss A.A. Magnetic resonance imaging of the thyroid, thymus, and parathyroid glands. Surgery 1984;96:1083—91. 17. Scheible W., Leopold G.R., Woo V.L., Gosink B.B. High-resolution real-time ultrasonography of thyroid nodules. Radiology 1979;133:413—7. 18. Katz J.F., Kane R.A., Reyes J., Clarke M.P., Hill T.C. Thyroid nodules: sono-graphic-pathologic correlation. Radiology 1984;151:741—5. 19. Walker J., Findlay D., Amar S.S., Small P.G., Wastie M.L., Pegg C.A. A prospective study of thyroid ultrasound scan in the clinically solitary thyroid nodule. Br J Radiol 1985;58:617—9. 20. Arnold J., Pinsky S., Ryo U.Y., Frohman L., Schneider A., Favus M., et al. 99mTc-pertechnetate thyroid scintigraphy in patients predisposed to thyroid neoplasms by prior radiotherapy to the head and neck. Radiology 1975;115:653—7. 21. Carroll B.A. Asymptomatic thyroid nodules: incidental sonographic detection. AJR Am J Roentgenol 1982;138:499—501. 22. Horlocker Т.Т., Hay J.E., James E.M., Reading C.C., Charboneau J.W. Prevalence of incidental nodular thyroid disease detected during high-resolution parathyroid ultrasonography. In: Medeiros-Neto G., Gaitan E., eds. Frontiers in Thyroidology. v 2. New York: Plenum Medical; 1985:1309—12. 23. Stark D.D., Clark O.H., Gooding G.A., Moss A.A. High-resolution ultrasonography and computed tomography of thyroid lesions in patients with hyperparathyroidism. Surgery 1983;94:863—8. 24. Ezzat S., Sarti D.A., Cain D.R., Braunstein G.D. Thyroid incidentalomas. Prevalence by palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1994;154:1838—40. 25. Brander A., Viikinkoski P., Nickels J., Kivisaari L., Thyroid gland: US screening in a random adult population. Radiology 1991; 181:683—7. 26. Woestyn J., Afschrift M., Schelstraete K., Vermeulen A. Demonstration of nodules in the normal thyroid by echography. Br J Radiol 1985:58:1179—82. 27. Tomimori E., Pedrinola F., Cavaliere H., Knobel M., Medeiros-Neto G. Prevalence of incidental thyroid disease in a relatively low iodine intake area. Thyroid 1995;5:273—6. 28. Komorowski RA., Hanson G.A. Occult thyroid pathology in the young adult: an autopsy study of 138 patients without clinical thyroid disease. Hum Pathol 1988:19:689—96. 29. Sampson R.J, Woolner L.B, Bahn R.C, Kurland L.T. Occult thyroid carcinoma in Olmsted County, Minnesota: prevalence at autopsy compared with that in Hiroshima and Nagasaki, Japan. Cancer 1974:34:2072—6. 30. Nishiyama R.H., Ludwig G.K., Thompson N.W. The prevalence of small papillary thyroid carcinoma in 100 consecutive necropsies in an American population. In: DeGroot L.J., ed. Radiation-Associated Thyroid Carcinoma. New York: Grune & Stratton; 1977:123—35. 31. Fukunaga F.H, Yatani R. Geographic pathology of occult thyroid carcinomas. Cancer 1975:36:1095—9. 32. Sobrinho-Simoes M.A., Sambade M.C., Goncalves V. Latent thyroid carcinoma at autopsy: a study from Oporto, Portugal. Cancer 1979:43:1702—6. 33. Bondeson L, Ljungberg O. Occult thyroid carcinoma at autopsy in Malmo, Sweden. Cancer 1981:47:319—23. 34. Sampson R.J., Key C.R., Buncher C.R., Iijima S. Thyroid carcinoma in Hiroshima and Nagasaki. 1. Prevalence of thyroid carcinoma at autopsy. JAMA 1969;209:65—70. 35. Fukunaga F.H., Lockett L.J. Thyroid carcinoma in the Japanese in Hawaii. Arch Pathol 1971:92:6—13. 36. Hanson G.A., Komorowski R.A., Cerletty J.M., Wilson S.D. Thyroid gland morphology in young adults: normal subjects versus those with prior low-dose neck irradiation in childhood. Surgery 1983:94:984—8. 37. Deaconson T.F., Wilson S.D., Cerletty J.M., Komorowski R.A. Total or near total thyroidectomy versus limited resection for radiation-associated thyroid nodules: a twelve-year follow-up of patients in a thyroid screening program. Surgery 1986;100:1116—20. 38. Wagner D.H., Recant W.M., Evans R.H. A review of one hundred and fifty thyroidectomies following prior irradiation to the head, neck and upper part of the chest. Surg Gynecol Obstet 1978;147:903—8. 39. Mazzaferri E.L., de los Santos E.T., Rofagha-Keyhani S. Solitary thyroid nodule: diagnosis and management. Med Clin North Am 1988:72:1177—211. 40. Kuma К., Matsuzuka F., Yokozawa T., Miyauchi A., Sugawara M. Fate of untreated benign thyroid nodules: results of long-term follow-up. World J Surg 1994;18:495—8. 41. Maxon H.R., Thomas S.R., Saenger E.L., Buncher C.R., Kereiakes J.G. Ionizing irradiation and the induction of clinically significant disease in the human thyroid gland. Am J Med 1977:63:967—78. 42. Stockwell R.M., Barry M., Davidoff F. Managing thyroid abnormalities in adults exposed to upper body irradiation in childhood: a decision analysis. Should patients without palpable nodules be scanned and those with scan defects be subjected to subtotal thyroidectomy? J Clin Endocrinol Metab 1984;58:804—12. 43. Gorman В., Charboneau J.W., James Е.М., Reading C.C., Wold L.E., Grant C.S., et al. Medullary thyroid carcinoma: role of high-resolution US. Radiology 1987;162(1 Pt 1):147—50. 44. Solbiati L., Arsizio В., Ballarati E., Cioffi V., Poerio N., Croce F., et al. Microcalcifications: a clue in the diagnosis of thyroid malignancies [Abstract]. Radiology 1990;177(Suppl):140. 45. Giuffrida D., Gharib H. Controversies in the management of cold, hot, and occult thyroid nodules. Am J Med 1995:99:642—50. Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера" разделы электрокотел градирня вентиляторные карбид кальций купить архиватор кс-4361а авиатакси билет большой силуэт слименд лифт покрышка бриджстоун фосфорный краска огнезащитный состав рукавичка доставка гайковерт брусок алмазный купить стиральный огнезащитный состав обогащение кислородом асбест хризотиловый снос любой конструкция рак пищевод профессиональный психолог ariston опт растворитель 646 красный объявление выделенка ичп пбоюл rittal против рак автоподъемник управление архангельск 8800 gold edition dect desktop пекарня ваза 2110 summer кухонный лечение щитовидный железа фосфорный краска глюкозамин-хондроитиновый комплекс купить конвертер кострома риелтор контейнерный автозаправка лечение зарубежом букмекерский контора шанс лечение папиллома управление кострома бахила велюкс купить элеваторный узел обед спецобувь оптом купить ниппель радиат грунт промышленый альпинизм помидор купля люминисцентная краска telecomfm gsmphone пассажирский лифт охота видеослот доставка паркетный лак холодный обзвон рукавица восстановление удаленный информация куллер 478 российский флаг intex мусорный пакет слимент лифт враждебный поглощение грунт стяжка промышленный аккумулятор мультиметры цифровой de luxe 5040.11 электрокардиограф александр вертинский. желтый танго inerta краска восстановление файл кислородный концентратор рак щитовидный железа